朱良春:辨治痹证应解决的三个环节和三大主症

  外因:风、寒、湿、热乘虚而入 袭踞经络,气血为邪所阻,壅滞 经脉,留滞于内,痹痛乃作。如失治、误治、病延日久,正虚邪恋,五脏气血衰少,气血周流不畅,湿停为痰,血凝为瘀,痰瘀交阻,凝涩不通,邪正混淆,如油入麫,胶着难解,呈现虚中夹实,此时病邪除风、寒、湿、热外,还兼病理产物痰和瘀。 为此,在辨证施治时,必须抓住以下三个环节和三大主症,充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体的优势,始可取得较佳的疗效。

  从痹证的辨证来说,实证无非风、寒、湿、热,顽痰、死血,虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚,反映了不同疾病的共性,虚补实泻,乃施治,但不同疾病还存在特定的个性,也就是其自身的病理特点,即使辨证为同一证型,其临床特征也不尽相同,治疗用药应当有所差异。 如类风关属自身免疫性疾病,常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。对血沉、免疫球蛋白、 类风湿因子、C-反应蛋白增高而呈风寒湿痹表现者,多选用川乌、桂枝;对湿热痹表现者,多选用葎草、寒水石、虎杖。验之临床,不仅可改善临床症状,且可降低这四项指标。

  从病理变化来说,滑膜炎是RA的主要病变,滑膜细胞显著增生,淋巴细胞和浆细胞聚集,滑膜内血管增多,肉芽组织形成,血管内皮肿胀,呈血管炎表现,相似于瘀血阻络的病机。 实验证明:采用活血化瘀药,能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成,阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭,病模实验和临床实际是颇为吻合的。在辨证时参用当归、赤芍、丹参、水蛭、地鳖虫、红花等活血化瘀药,确能提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能,促进新骨生成及修补。

  根据日本木村正康氏报导: 辛夷的有效成分对FA引发内皮细胞多种反应的细胞因子具有明显的抑制作用,且可控制血管增生及滑膜细胞增殖,从而控制RA病情进展,其效果不仅不次于氢化可的松,而且还具有对慢性炎症,尤其是对关节滑膜炎等选择性作用的优点”。复习文献,也得到印证的线索。《本经》:“主五脏身体寒热风”,《别录》:“温中解肌,利九窍”,《日华子本草》:“通关脉……瘙痒”。辛夷是值得我们进一步实践应用 的。

  强直性脊柱炎,初起多见骶髂关节炎变,继则侵及脊柱和大关节,由于椎突关节狭窄,椎间盘外环纤维化,以及椎体周围韧带钙化,使脊柱强直畸形,用鹿角、蜂房、山甲、天南星、蕲蛇,活血通督,软坚散结,除痹起废。对长期使用激素的患者,在逐渐减量的同时,给予补肾治疗,用穿山龙、地黄、仙灵脾等,即可尽快撤除激素,防止反跳。

  痹证的治疗原则,不外寒者温之,热者清之,留者去之,虚者补之。如初起或病程不长,风寒湿痹,自以温散、温通为正治,湿热痹则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤,故其证多错综复杂,久病多虚,久痛入络,而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结,如此则邪正混淆,胶着难解,不易取效。当以攻不伤正,补不碍邪为基本指导思想。

  我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类,自拟温经蠲痛汤:当归,熟地黄,仙灵脾,川桂枝,乌梢蛇,鹿衔草,制川乌,甘草。风胜者加寻骨风、钻地风;湿胜者加苍白术、生熟苡仁;关节肿胀明显者加白芥子、穿山甲、泽兰泻;寒胜者制川、草乌,制附片;痛剧者加炙全蝎,或炙蜈蚣,制南星30?60g,刺痛者加地鳖虫、三七、延胡索;体虚者仙灵脾加至20~30g,并加炙蜂房;气血两亏者加黄芪、党参。

  若病久失治,阴阳气血亏损,病邪深入经隧骨骱,正气既已不足,诸邪混杂,更难剔除,筋骨损害,疼痛持续,此际应当扶正与逐邪并重,扶正不仅着眼于气血,更要考虑督脉与肾,盖肾主骨,而督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血;仙灵脾、鹿角片、地黄、蜂房补肾督;逐邪则多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地鳖虫之类虫蚁搜剔之品,配合川乌、桂枝之温经散寒;苍术、苡仁、萆解之健脾除湿;俾正气充足,邪无容身之所,则阳得以运,气得以煦,血得以行,而顽疾斯愈矣。

  双侧腰腿疼痛,麻木两个月,不能行走,邀请出诊,顷见口干,便秘,舌质红,苔薄黄,脉弦。CT示:①L4/5椎间盘膨隆退变;②L3/4,L5~S1椎间盘突出;③L2~S1椎管轻度狭窄;④椎体及小关节增生退变。此肾督亏虚之骨痹,予益肾壮督通络之剂。生熟地、全当归、鸡血藤、豨莶草、炒延胡、全瓜蒌、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇、露蜂房、地鳖虫、赤白芍、甘草,10剂。

  服药后疼痛已除,活动自如,惟足趾麻木,夜间下肢痉挛,有时便秘。舌红苔黄腻,脉细弦,气血不畅,络脉欠利,营阴亏耗,续当调气血、和络脉、养阴液。改拟下方续治:生白芍、豨莶草、伸筋草、全瓜蒌、 鸡血藤、生地黄、生熟苡仁、宣木瓜、乌梢蛇、地鳖虫、炙蜂房、川石斛、全当归、桃仁、红花、甘草,14剂。

  按:椎间盘突出症一般按寒湿痹或腰腿疼治疗,我对此首先注重肾虚之内因,因肾虚局部气血不畅而致椎间盘及纤维环退变,椎管内骨质增生,导致椎管狭窄,加之久坐,弯腰工作,更增加其病变程度;其次本病的外因多为感受寒、湿之邪使局部气血不得流通,络脉痹阻,而且骨质增生对周围组织的压迫又加重了络脉痹阻这一病理改变,此二者相互作用,使纤维环这原本血供就少的组织更加代谢减慢,退化加速,弹性日渐减退;故一旦遇负重、弯腰、蹦跳或极小的扭身等诱因,均可使纤维环破裂,髓核突出,压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。

  揆其病因病机、临床表现,无疑属于骨痹、顽痹范围,以补肾、壮督为主,而用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、炙蜂房、川续断;同时针对病变予以祛瘀通络,蠲除痹着,而用益肾蠲痹丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁、红花、豨莶草等;疼痛甚者选用延胡索、当归、赤白芍,活血定痛;偏寒者加制川草乌;偏气血虚者加黄芪、党参以补气养血;如是扶正与逐邪并进,方能达到满意的疗效。当然,有些重症患者,必须综合治疗,如配合针灸、推拿、牵引等始能获得显效。至于活血化瘀之用,即使脉、舌并无瘀症可辨,但按照本病病理改变必有瘀阻,故虫蚁之通瘀搜剔亦必不可少。

  痹者闭也,其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏,证见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利,所以视其证象,寒者热之,热者寒之,是为正治,此间还须突出一个“通”字,即流通经络气血之谓。风寒湿痹,祛风、散寒、逐湿,必温而通之,即使正虚,选药如地黄、当归,亦具流通之性,当归为血中气药,地黄《本经》亦言其“逐血痹”,非同一般呆补之品。

  热痹虽以“热者寒之”为基本原则,但痹证的病理特点是“闭”,虽为热邪入侵,亦须致气血痹阻始能发病,如仅用寒凉清热,则不能流通气血,开其痹闭。故治热痹,多用苦辛寒方,辛即辛通也。《金匮》白虎加桂枝汤,也多援用于痹证发热、关节肿痛;《圣济总录》热痹门五方,或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝,或以生地配附子,或以芍药、玄参、麦冬配羌活、桂枝;叶天士治热痹,石膏配桂枝共三条,羚羊角配桂枝共六案,皆其范例。

  我治热痹常佐以温通之品如制川、草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证,曾制“乌桂知母汤”,方以川桂枝、制川、草乌配生地、知母、寒水石。在寒水石与石膏选用上,喜用寒水石,鲜用石膏。考寒水石与石膏,均味辛、大寒,味辛能散,大寒能清,两药均清热泻火,除烦止渴。然寒水石味咸,入肾走血,所以不但能解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤、血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热,生地凉血滋阴,佐以乌头、桂枝温经开痹,入营达卫,运用多年,疗效较佳。

  至于温热药与清热药之药量比例,应因证制宜。如风寒湿痰瘀阻络,郁久有化热之势,症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外,主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见上述任一表现,即在乌桂知母汤中调整桂枝、知母用量,以防郁热萌起,桂枝用6g,知母用10~15g。寒湿痰瘀郁久化热时,除关节症状外,主要鉴别点为口干而苦,口干欲饮,舌红,苔黄。若上述症状中任何两点可见,即以此汤变通,予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓,剂量视寒热进退而增减。

  对寒象重而热象轻的,关节虽灼热,但仍以温为适者,一般制川、草乌各用15g,川桂枝用10~15g,清热药选用土茯苓45g、知母10g。如寒热并重,温药用量同前,清热药选寒水石20g,广地龙10g,忍冬藤30g。对寒象轻,热象重者,制川、草乌各用6~8g,川桂枝6g。清热药除甘寒清热外,还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者,加用肉桂、干姜以温中运脾;如兼见发热,血沉、抗链“O”增高,可加葎草、虎杖、青风藤,既退热又降血沉、抗链“O”;如大便秘结,大黄可用至15g。

  初诊:双手指关节畸形肿痛已4年,右手为甚,晨僵1.5小时。口苦咽燥,余皆正常,苔薄黄腻,脉细弦。辅检:RF:1:50,CRP 12.7mg/L,IgG 18.8g/L,mp 37,CIC阳性,ESR 48mm/h。此类风关之顽痹也,予蠲痹通络,散肿止痛。穿山龙50g,生黄芪、炒延胡、青风藤、泽兰、泽泻、鸡血藤、威灵仙各30g,炒白芥子20g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。14剂。益肾蠲痹丸(浓缩丸)4g × 42包,每服4g,每日三次,饭后服用。

  述前药服后诸症逐步缓解,除手指畸形未复外,几一如常人,自以为已愈,故自行停药不再服。近一周手指肿痛复见,晨僵2小时,两膝疼痛,苔薄脉细弦。此复发之征,需坚持服药,方可稳定。穿山龙50g,土茯苓、青风藤、鸡血藤、威灵仙各30g,独活20g,仙灵脾、徐长卿各15g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。30剂。另益肾蠲痹丸,每次一包,一日三次。

  按:患者为类风关,病已四年,双手指关节变形肿痛,初诊用芪归以补气血,复以五种虫药配合流通气血、泄化痰浊 之品,通闭解结;二诊后肿痛减轻,晨僵时间亦缩短,惟脘胀不适,乃加调胃之品。四诊时症状已基本消失,但停药四月后肿痛复见,说明对顽痹这样的病证,即使在临床症状消失后,也还须坚持服药,以期巩固疗效。

  穿山龙是薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎,别名很多,穿龙骨、穿地龙、串山龙、紫黄姜等为常用;产于东北、西北等地,华东地区药肆少见,其实这是一味治疗风湿类疾病的妙药,值得弘扬推广,以提高疗效。本品性平味苦,有舒筋活血、止咳定喘、消食利水之功,多用于咳嗽痰喘、纳呆腹胀、风湿痹痛等病。由于它含有甾体甙类,总皂甙水解产生薯蓣皂甙元,并含有18种氨基酸,其中氨基酸含量为6.804%。薯蓣皂甙元是合成甾体激素的主要原料之一。

  本品对细胞免疫和体液免疫均有调节作用,能调节免疫,改善心血管功能,还有镇咳、化痰、平喘等功效。治疗风湿类疾病及慢性肾病、肾功能衰竭等,参用本品颇能提高疗效,增强机体抗病能力,但用量需大,少则无效,一般每日用40—50克。因其性平,不论寒、热、虚、实、均可伍用。实验证实,用大剂量能控制介质释放,有抗组织胺作用,从而缓解结缔组织疾病的进展,病情得以控制,乃至逐步缓解和稳定。

  1998年因腰部僵硬疼痛,翻身困难,经当地医院检查HLA-B27阳性,CT示骶髂关节炎三级,血沉74m.m/60’,服激素及抗风湿药乏效,体重日渐减轻,神疲,弯腰受限。乃于三月前回沪治疗,经针灸、服药,进展较慢,求愈心切,经友人介绍,来通求医。面色欠华,神疲,腰部疼痛,活动欠利。苔薄白,脉细涩,肾督亏虚之肾痹也,不易速效,需耐心服药,始可奏功。予益肾蠲痹法徐图之。

  按:强脊炎乃《内经·痹论》“尻以代踵,脊以代头”之肾痹也,一般多好发于青少年,初诊多误诊为骨质增生、坐骨神经痛,而贻误正规治疗。HLA-B27及X线骶髂关节摄片,可以确诊。患者多有肾督亏虚之内因,以受寒或劳累之外因而诱发,故治疗应以益肾壮督治本,蠲痹通络治标,汤、丸及针灸、推拿综合施治,收效较速。该患者认为穿山龙很重要,如不加用穿山龙则药效似较逊,说明穿山龙在痹症治疗中的重要作用。

  痹症的共同特征,均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主症,由于病情缠绵反复,绝非一般祛风、散寒、燥湿、清热、通络、止痛之品所能奏效。且久痛多虚,久痛多瘀,久痛入络,久必及肾,故在治疗上需于常规辨治基础上,参用益肾培本,涤痰化瘀,钻透剔邪之品,始可奏效。兹就疼痛、肿胀、拘挛僵直三个主证,结合临床实践,谈谈用药经验。

  其疼痛多呈游走状,走注无定,因“风者善行数变”之故。所以《内经》称之为“行痹”。祛风通络以治其痛,是为正治。在辨治基础上,轻者可以加用独活,因《名医别录》谓其“治诸风,百节痛风,无问久新者”;《本草正义》称:“独活为祛风通络之主药,……故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之作用,用量以20~30g为佳,惟阴虚血燥者慎用,或伍以养阴生津之品,如当归、生地、石斛等,始可缓其燥性。

  或用海风藤30~45g亦佳,以其善解游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇,《玉楸药解》谓其“通关透节,泄湿驱风”;《纲目》称其“内走脏腑,外彻皮肤,无处不到也”。本品透骨搜风之力最强,乃“截风要药”;不仅善于祛风镇痛,而且具有促进营养神经的磷质产生之功,对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用;还能增强机体免疫功能,使抗原、抗体的关系发生改变,防止组织细胞进一步受损,促使痹症病情之稳定,提高疗效。以散剂效佳,每次 2g,每日2次,如入煎剂需用10g。

  因寒邪内阻经脉而致之疼痛,临床最为多见,受寒加剧,得温稍舒。由于寒性凝冱,主收引,故其疼痛剧烈,屈伸更甚。《内经》称之为“痛痹”。治宜温经散寒,而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品,善于温经散寒,宣通痹闭,而解寒凝。川乌、草乌、附子均含乌头碱,有大毒,一般炮制后用,生者应酌减其量,并先煎1小时,以减其毒。

  我治痛痹,常以川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品,川乌温经定痛作用甚强,凡寒邪重者用生川乌,寒邪较轻而体弱者用制川乌,因各人对乌头的耐受反应程度不同,故用量宜逐步增加,一般成人每日量由5~8g开始,逐步加至12~18g,且与甘草同用,既不妨碍乌头的作用,又有解毒之功。草乌治疗痹痛之功效较川乌为著,重证可同时并用。

  对寒痹患者用川乌、桂枝、仙灵脾等品,有降低抗“O”、血沉之效。我还常用《本事方》中之麝香丸治疗急性风湿关节炎痛甚者,可获迅速止痛之效。方用生草乌、地龙、黑豆、麝香,研末泛丸如绿豆大,每服7~14粒,日服1~2次,黄酒送服,多在3~5日内痛止肿消。慢性顽固者,坚持服用,亦可获效。细辛可用8~15g,有人曾报道,用60~120g,未见毒副作用,可能与地域、气候、体质有关,仍宜慎重为是。

  六轴子为杜鹃花科植物羊踯躅的种子,苦温,有剧毒,善于祛风止痛、散瘀消肿,对风寒湿痹,历节疼痛,跌打损伤,痈疽疔毒有著效,不仅能散瘀消肿,尤长于定痛,骨伤科多喜用之。尝取其加于辨治方中,以镇咳、定痛,颇为应手,对于风寒湿痹之痛剧者,尤为合拍。但此品有剧毒,用量宜慎,煎剂成人每日用1.5~3g,如入丸、散剂,每日约0.3~0.6g(小儿用成人量的1/3),体弱者忌服。

  其中天南星之功,甚值一提:生天南星苦辛温有毒,制则毒减,能燥湿化痰,祛风定惊,消肿散结,专走经络,善止骨痛,对各种骨关节疼痛,具有佳效。《本经》之“治筋痿拘缓”,《开宝》之“除麻痹”,均已有所启示。就类风关来说,在体液免疫异常方面,滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚;类风湿因子无论是IgM、IgG、IgA,都大多在关节内部产生,这些病理变化,似与痰瘀深结经隧骨骱之机理,相为吻合,南星专止骨痛,是颇有深意的。其用量制南星可用30~60g。

  “湿胜则肿”,此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿,但久则由湿而生痰,终则痰瘀交阻,肿胀僵持不消,必须在祛湿之时,参用涤痰化瘀,始可奏效。关节痛而肿者证情较重;凡见关节肿胀者定有湿邪,其肿势与湿邪之轻重则往往是相应的。如肿势不消,湿邪内停,粘着不去,致气血不畅,痰凝、血瘀,三者胶结,附着于骨,则导致关节畸形。

  如属风湿痹痛而关节拘挛者,应重用宽筋藤,一般可用30~45g。偏寒湿者,重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外,青风藤、海风藤善于通行经络,疏利关节,有舒筋通络之功,与鸡血藤、忍冬藤等同用,不仅养血通络,且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者,重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤,并用蕲蛇粉,每次3g,每日2次,收效较佳。

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