朱良春医案医话集之--治痹用药经验管窥

  1疼痛疼痛是痹证的主要症状之一,根据其临床表现,可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛等。此五者各有侧重,但往往证型混杂,难以截然分开。

  1.1风痛其疼痛呈游走性,走注无定所。即《内经》所谓的“行痹”。对此,祛风通络以治其痛,是为正治。在辨证施治的基础上,朱老常常选用独活、海风藤及蕲蛇等药。其经验是轻者用独活20~30g或海风藤30~45g;重者用蕲蛇,散剂(效佳)2g,入煎剂则8~10g。因为独活功能“治诸风,百节

  1.2寒痛指因寒邪内阻而致之疼痛,即《内经》所谓的“寒痹”。具有受寒加剧,得温则舒的特点。治宜温经散寒而止痛。川乌、草乌、附子、细辛等药大辛大热,善于温经散寒,通痹解凝,为常用之品,但因川乌、草乌、附子均含乌头碱,有大毒,故一般炮制后用,生者应酌减其量,并先煎1小时以上,以减其毒。朱老常以川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品应用,认为川乌温经定痛作用强,草乌治疗痹痛的功效著,故凡寒邪较轻而体质弱者用制川乌,较重者用生川乌,重症川、草乌并用。其用量则根据病人对乌头碱的耐受反应程度,逐步增加。一般成人每日量由3~5g开始,逐步加至10~15g。对于急性类风湿

  1.3湿痛肢体有重着之感,肌肤麻木。由于湿性重浊,故《内经》称之为“着痹”。治当健脾化湿,参用温阳之品。湿去络通,其痛自已。对此,朱老常用生白术45g、苍术15g、薏苡仁30g、制附子15g。或用钻地风、千年健各30g,祛风渗湿,疏通经脉,以止疼痛。

  1.4热痛多见于痹证急性发作期,或邪郁已久而化热者,其关节红肿热痛,得凉稍舒,伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。朱老常用白虎加桂枝汤为主随证加减,热盛者加寒水石、黄芩、龙胆草;湿重者加苍术、蚕砂;痛甚者加乳香、没药、玄胡索、六轴子等。其中六轴子为杜鹃花科植物羊踯躅的种子,苦温,有剧毒,善于祛风止痛,散瘀消肿,对于风寒湿痹、历节疼痛、跌打损伤、痈疽疔毒有显著效果。不仅能散瘀消肿,尤长于定痛。对于风寒湿痹之痛剧者,朱老常在辨证施治的基础上加用此药以定痛,颇为应手。但此品有剧毒,用量宜慎,煎剂成人每日用1.5~3g,加入丸、散剂每日约0.3~0.6g(小儿用成人量的1/3),体弱者忌服。对于关节灼热肿痛的,朱老常在上述方中加用寒水石,以求速效。寒水石辛成而寒,入肾走血,历代认为功擅清热降火,利窍,消肿,主治时行热病、积热烦渴、吐泻、水肿、尿闭、齿衄、烫伤等症。今移治于热痹而每获良效,且用后其抗“O”、血沉均趋下降,乃其善于清泄络中邪热之功也。对于常规用药收效不著者,上方加用羚羊角粉0.6g,或用山羊角或水牛角30g分2次吞,常奏捷效。对于关节红肿热痛不解者,朱老常用犀黄丸或加用知母20g、寒水石30g,因其不仅能清络热,并善止痛。倘同时外用芙黄散(St大黄、芙蓉叶各等分研细末),以冷茶汁调如糊状,取纱布涂敷患处,每日换药1次;或用鲜凤仙花茎叶(透骨草)捣烂外敷亦佳,可以增加消肿止痛之效,缩短疗程。

  1.5瘀痛久痛多瘀,凡顽痹久治乏效,关节肿痛,功能障碍,缠绵不愈者,多是病邪与瘀血凝聚经隧,胶结难解,即叶天士所云“络瘀则痛”是也。对此,朱老认为常规用药,恒难奏效。必须选用透骨搜络、涤痰化瘀之品,始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀,以蠲肿痛。而首选药品则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、地鳖虫、天南星、白芥子等最为合拍。其中除虫类药之殊效外,天南星之功,甚值一提。生天南星苦辛温有毒,制则毒减,能燥湿化痰,祛风定惊,消肿散结,专走经络,善止骨痛,对各种骨关节疼痛,具有佳效。《神农本草经》谓之“治筋痿拘缓”,《开宝本草》谓之“除麻痹”,均已明示。就类风湿性

  2肿胀《内经》日:“湿胜则肿”,说明湿为关节肿胀形成之主因。凡见关节肿胀者定有湿邪,其肿势与湿邪之轻重则往往是相应的。故治当祛湿消肿,如肿势不消,湿邪内停而生痰,粘着不去,致气血不畅,痰凝、血瘀胶结而附着于骨,则可导致关节畸形。对此,临床有“伤科治肿,重在化瘀;痹证治肿,重在祛湿”。而朱老则主张二法同时并用,俾使其相得益彰,提高疗效。在肿胀早期,朱老常用二妙散加防己、泽泻、泽兰、土茯苓等。中期则在祛湿方中用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、水蛭、地鳖虫、乌梢蛇等。此外,朱老还善用七叶莲,认为其长于祛风除湿,活血行气,消肿止痛,并有壮筋骨之效。后期则加刘寄奴、苏木、山慈姑等擅消骨肿之品。

  3僵直拘挛僵直、拘挛乃痹病晚期之象征,不仅疼痛加剧,而且功能严重障碍,生活多不能自理。对此,朱老称之为“顽痹”。治疗上强调应着重整体词治,细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇,而施以相应之方药。凡毒热之邪与痰浊、瘀血混杂胶结致关节红肿僵直,难以屈伸,久久不已者,朱老常在清热解毒的同时,加用豁痰破瘀、虫蚁搜剔之品,如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等,以清热止痛,缓解僵挛。肢节拘挛较甚者,加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。属风湿痹痛而关节拘挛者,加重宽筋藤用量至30~45g。偏寒湿者,重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外,朱老还认为青风藤、海风藤善于通行经络,疏利关节,有舒筋通络之功,与鸡血藤、忍冬藤等同用,不仅养血通络,且能舒挛缓痛,亦为临床治疗僵直拘挛的常用良药。伴见肌肉萎缩舌,重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤,并用蕲蛇粉(每次3g,每日2次)。

  4小结痹证是风湿类疾病的总称,相当于现代医学许多骨与关节疾病和部分胶原性结缔组织疾病,包括风湿和类风湿

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